Urgences hypertensives

<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic des urgences hypertensives</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic des urgences hypertensives</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HTA de grade 3</strong></td><td><ul><li>PAS &gt; 180 mmHg, et/ou</li><li>PAD &gt; 110 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise hypertensive</strong></td><td><ul><li>HTA de grade 3 ET</li><li>Absence d'atteinte d'organe associée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urgences hypertensives</strong></td><td><ul><li>HTA maligne : <br/><ul><li>HTA (souvent de grade 3) ET rétinopathie hypertensive stade 3 ou 4 (hémorragies en flammèche et/ou œdème papillaire),</li><li><strong>Atteintes d'organes à rechercher</strong> :<ul><li>Microangiopathie (hémolyse avec schizocytes au frottis sanguin),</li><li>CIVD,</li><li>Encéphalopathie hypertensive (céphalées intenses, troubles de la conscience, convulsions, cécité corticale),</li><li>Insuffisance rénale aiguë,</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë,</li></ul></li><li>Symptômes pouvant être associés :<ul><li>AEG,</li><li>Troubles digestifs,</li><li>Soif (voire syndrome polyuropolydipsique), déshydratation (hypovolémie fréquente entretenant l'hyperaldostéronisme),</li><li>Hypokaliémie (hyperaldostéronisme secondaire à l'hypovolémie et contribuant à aggraver l'HTA),</li></ul></li></ul></li><li>HTA associée à une autre pathologie :<ul><li>Syndrome coronarien aigu,</li><li>Accident vasculaire cérébral ou hémorragie méningée,</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë,</li><li>Anévrisme ou dissection aortique,</li><li>HTA secondaire à la prise de cocaïne, ecstasy, LSD, amphétamine, avec atteinte d'un organe cible,</li><li>HTA du phéochromocytome avec atteinte d'un organe cible,</li><li>Formes sévères d'hypertension artérielle liée à la grossesse (voir <a href="/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) dont pré-éclampsie et syndrome HELLP,</li><li>HTA du syndrome hémolytique et urémique,</li><li>HTA périopératoire,</li></ul></li><li>Symptômes insuffisants au diagnostic d'urgence hypertensive :<ul><li>Céphalée peu intense,</li><li>Acouphènes, phosphènes,</li><li>Épistaxis.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique</strong></td><td><ul><li>ECG,</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/urgences-hypertensives-bilan-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS avec frottis sanguin à la recherche de schizocytes,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine, recherche d'une protéinurie et d'une hématurie (albuminurie/créatininurie + ECBU),</li><li>LDH, haptoglobine (recherche d'une hémolyse),</li><li>Fibrinogène (recherche d'une CIVD),</li><li>β-HCG chez la femme en âge de procréer,</li></ul></li><li>+/- Fond d'œil à réaliser en urgence à chaque fois que possible, mais ne devant pas retarder la prise en charge en l'absence de disponibilité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sur point d'appel</strong></td><td><ul><li>Troponine, nT-pro-BNP (en cas de suspicion de SCA ou d'insuffisance cardiaque),</li><li>Radiographie de thorax ou échographie thoracique (en cas de suspicion d'OAP),</li><li>ETT (en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, de dissection aortique ou de SCA),</li><li>Angioscanner aortique (en cas de suspicion de dissection aortique),</li><li>IRM ou scanner cérébral (en cas de de suspicion d'atteinte neurologique),</li><li>Échographie rénale (en cas d'insuffisance rénale ou de suspicion de sténose des artères rénales),</li><li>Recherche de drogues dans les urines (cocaïne et méthamphétamine en cas d'usage).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="3">Prise en charge des urgences hypertensives</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Hospitalisation en soins intensifs,</strong></li><li>Monitoring rapproché et<strong> titration du traitement anti-hypertenseur pour éviter une chute trop brutale de la pression artérielle,</strong></li><li><strong>Être particulièrement vigilant à la baisse de la pression artérielle en cas d'AVC ou de suspicion d'AVC.</strong></li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Choix du traitement et objectifs </strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Situation</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Traitement</strong><br/><strong>(voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HTA maligne</strong></td><td><ul><li>Ne pas dépasser 25% de réduction de la pression artérielle moyenne durant la première heure,</li><li>Atteindre 160/100 mmHg dans les 2 à 6 heures suivantes,</li><li>Atteinte d'une pression artérielle normale en 24 à 48h.</li></ul></td><td><ul><li>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" rel="noopener" target="_blank">tableau 3</a>) :<ul><li>1^èreintention :<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Labétalol,</li></ul></li><li>2^èmeintention :<ul><li>Urapidil,</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>,</li></ul></li></ul></li><li>Correction de l'hypovolémie par sérum salé isotonique,</li><li>Anti-hypertenseur PO : IEC (alternatives : ARA2 ou β-bloquant) <strong>en débutant à la posologie la plus faible possible et en augmentant progressivement les doses</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Encéphalopathie hypertensive</strong></td><td>Réduire immédiatement la pression artérielle moyenne de 25%</td><td><p>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" rel="noopener" target="_blank">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1^èreintention :<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Labétalol,</li></ul></li><li>2^èmeintention : nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France).</strong></span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome coronarien aigu</strong></td><td>Réduire immédiatement la PAS &lt; 140 mmHg</td><td><p>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" rel="noopener" target="_blank">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1^èreintention :<ul><li>Labétalol, ou</li><li>Nitroglycérine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan®) est un dérivé nitré ayant l'AMM dans la prise en charge du SCA),</li></ul></li><li>2^èmeintention : urapidil.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>OAP</strong></td><td>Réduire immédiatement la PAS &lt; 140 mmHg</td><td><ul><li>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" rel="noopener" target="_blank">tableau 3</a>) :<ul><li>1^èreintention :<ul><li>Clévidipine, ou</li><li>Nitroglycérine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan®) est un dérivé nitré ayant l'AMM dans la prise en charge de l'OAP), ou</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France),</strong></span></li></ul></li><li>2^èmeintention : urapidil,</li></ul></li><li>Diurétique de l'anse,</li><li><strong>Contre-indication des β-bloquants.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td><td>Réduire immédiatement (&lt; 20 minutes) la PAS &lt; 120 mmHg et la fréquence cardiaque &lt; 60 bpm</td><td><p>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" rel="noopener" target="_blank">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1^èreintention : Esmolol (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors AMM</a>), ET<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Nitroglycérine <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>, ou</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>.</li></ul></li><li>2^èmeintention : <ul><li>Labétalol, ou</li><li>Métoprolol.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AVC ischémique<br/></strong></td><td colspan="2"><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hémorragie intra-cérébrale<br/></strong></td><td colspan="2"><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pré-éclampsie sévère, éclampsie ou HELLP</strong></td><td>Réduire immédiatement la PAS &lt; 160 mmHg et la PAD &lt; 105 mmHg</td><td><ul><li>Sulfate de magnésium 4 g IVL en 30 minutes puis 1g/h IVSE, et</li><li>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" rel="noopener" target="_blank">tableau 3</a>) : <ul><li>Labétalol, ou</li><li>Nicardipine,</li></ul></li><li>Discuter une extraction fœtale.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3" style="text-align: center;"> Prise en charge de la crise hypertensive</th></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><ul><li>Hospitalisation non nécessaire,</li><li>Rechercher un facteur déclenchant : absence de traitement, mauvaise observance, écart au régime contrôlé en sel, douleur, globe vésical, anxiété...</li><li>Traitement (voir <a href="/pathologies/hta" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) :<ul><li>Reprise ou intensification du traitement existant,</li><li>En l'absence de traitement préalable un traitement par inhibiteur calcique peut être envisagé (à l'exclusion de la nifédipine à libération immédiate),</li></ul></li><li>Réévaluation rapide après la sortie,</li><li>Objectif de normalisation de la pression artérielle en 24-48h.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Protocoles de titration des anti-hypertenseurs IV</caption><thead><tr><th>Médicament</th><th>Délai d'action</th><th>Durée d'action</th><th>Posologie</th><th>Contre-indications</th><th>Effets indésirables</th></tr></thead><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Esmolol</strong></td><td style="text-align: center;">1 min</td><td style="text-align: center;">10-30 min</td><td>0,5-1 mg/kg en bolus, puis 50-300 μg/kg/min IVSE.</td><td><ul><li>Bloc AV de  2^ème ou 3^ème degré,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td>Bradycardie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métoprolol<br/><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span></strong></td><td style="text-align: center;">1-2 min</td><td style="text-align: center;">5-8 h</td><td>2,5-5 mg en bolus IVL sur 2 min, à renouveler si besoin toutes les 5 min sans dépasser 15 mg.</td><td><ul><li>Bloc AV de  2^ème ou 3^ème degré,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td>Bradycardie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Labétalol</strong></td><td style="text-align: center;">5-10 min</td><td style="text-align: center;">3-6 h</td><td><ul><li>0,25-0,5 mg/kg en bolus IVL sur 1 minute, puis</li><li>2-4 mg/min IVSE jusqu'à ce que l'objectif<br/>tensionnel soit atteint, puis</li><li>5-20 mg/h.</li></ul></td><td><ul><li>Bloc AV de  2^ème ou 3^ème degré,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td><ul><li>Bronchoconstriction,</li><li>Bradycardie fœtale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fénoldopam<br/><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br/></strong></td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td style="text-align: center;">30-60 min</td><td>0,1-0,3 μg/kg/min IVSE, à augmenter toutes les 15 min par incréments de 0,1 μg/kg/min jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel.</td><td>Prudence en cas de glaucome</td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clévidipine</strong></td><td style="text-align: center;">2-3 min</td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td>1-2 mg/h IVSE, à augmenter toutes les 2 min par incréments de 2 mg/h jusqu'à atteindre l'objectif tensionnels, puis titrer par plus petits incréments toutes les 5-10 min.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nicardipine</strong></td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td style="text-align: center;">30-40 min</td><td>5 mg/h, à augmenter toutes les 15-30 min par incréments de 2,5 mg jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel, sans dépasser 15 mg/h.</td><td>Insuffisance hépatique</td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nitroglycérine<br/><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br/></strong></td><td style="text-align: center;">1-5 min</td><td style="text-align: center;">5-10 min</td><td>5-200 μg/min IVSE, à augmenter de 5 μg/min toutes les 5 min.</td><td><p>Traitement par IPDE5 (<span class="gras">sildénafil, tadalafil,</span> <span class="gras">vardénafil)</span></p></td><td><ul><li>Céphalée,</li><li>Tachycardie réflexe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nitroprussiate<br/><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br/></strong></td><td style="text-align: center;">Immédiat</td><td style="text-align: center;">1-3 min</td><td>0,3-0,5 μg/kg/min IVSE, à augmenter de 0,5 μg/kg/min toutes les 5 min jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel, sans dépasser 10 μg/kg/min.</td><td>Insuffisance hépatique/rénale (CI relative)</td><td>Intoxication au cyanure</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urapidil</strong></td><td style="text-align: center;">3-5 min</td><td style="text-align: center;">4-6 h</td><td><ul><li>Dose de charge :<ul><li>12,5-25 mg bolus IVL en 20 secondes,</li><li>Si réduction insuffisante après 5 minutes :  25 mg bolus IVL en 20 secondes,</li><li>Si réduction à nouveau insuffisante après 5 minutes :  50 mg bolus IVL en 20 secondes,</li></ul></li><li>Dose d'entretien : 5-40 mg/h IVSE après réduction suffisante de la pression artérielle.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clonidine</strong></td><td style="text-align: center;">30 min</td><td style="text-align: center;">4-6 h</td><td>150 - 300 μg IVL en 5 à 10 minutes.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Sédation,</li><li>Hypertension de rebond</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phentolamine<br/><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br/></strong></td><td style="text-align: center;">1-2 min</td><td style="text-align: center;">10-30 min</td><td>1-5 mg IVL à répéter toutes les 10 minutes jusqu'à atteindre l'objectif tensionnel, ou 0,5-20 μg/kg/min IVSE.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Tachyarythmie,</li><li>Douleur thoracique</li></ul></td></tr></tbody></table>‍