Epigastralgie - Dyspepsie - Gastrite - Ulcère gastro-duodénal
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Sommaire
<table border="1" cellpadding="5"><tbody><tr><th>Points essentiels</th></tr><tr><td><ul><li>Éliminer une cause organique :<ul><li>RGO,</li><li>Ulcère-gastro-duodénal,</li><li>Cancer gastrique ou de l'oesophage,</li></ul></li><li>FOGD d'emblée en cas de signes d'alarme (Annexe 3),</li><li>Rechercher et éradiquer <em>H. pylori</em> + contrôler son éradication (Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>),</li><li>FOGD de contrôle systématique après le traitement des ulcères gastriques,</li><li>Avant la FOGD : arrêt des IPP depuis 2 semaines.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><h3><strong>Dyspepsie</strong></h3><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique devant une dyspepsie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Les symptômes suivants peuvent être isolés ou associés :</p><ul><li>Bûlures épigastriques,</li><li>Satiété précoce,</li><li>Pesanteur épigastrique postprandiale,</li><li>Ballonement,</li><li>Plénitude gastrique,</li><li>Nausées,</li><li>Éructations,</li><li>Rarement : vomissements.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Examens paracliniques</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspepsie-biologie-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li>NFS : anémie,</li><li>Glycémie à jeun : diabète avec gastroparésie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;"><strong>Présence de signes d'alarme</strong></td><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;"><strong>Absence de signe d'alarme</strong></td></tr><tr><td rowspan="2"><p><strong>Fibroscopie oeso-gastro-duodénale</strong> (FOGD) + biopsies d'emblée si :</p><ul><li>Âge > 45 ans</li><li>Syndrome ulcéreux<ul><li>Douleur :<ul><li>Épigastrique</li><li>Rythmée par les repas ( survient 1 à 3h après les repas)</li><li>Soulagée par l'alimentation et les anti-acides</li></ul></li><li>Évolution par poussées entrecoupées de rémissions</li></ul></li><li>Éthylisme ou tabagisme chronique</li><li>Anémie ferriprive</li><li>Amaigrissement</li><li>Dysphagie</li><li>Odynophagie</li><li>Hémorragie</li><li>Vomissements</li><li>Masse épigastrique</li><li>ATCD personnels de pathologie gastro-duodénale</li><li>ATCD familiaux de cancer digestifs</li><li>Impossibilité de suivre le/la patient(e)</li></ul><p> </p></td><td><p><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></p><ul><li>IPP dose curative pendant 4 à 8 semaines (Annexe 1) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspepsie-adulte-ipp-traitement-depreuve" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Recherche d'<em>H. pylori</em> par test non invasif et éradication si trouvé (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td><p><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></p><p>Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) + biopsies si persistance des symptômes malgré le traitement</p></td></tr><tr><td style="background-color: #def3e5; text-align: center;" colspan="2"><strong>Non systématique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Imagerie abdominale</li><li>Bilan biologique</li><li>Tests fonctionnels</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Dyspepsie fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="3">Rappels</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Dyspepsie chronique sans signes d'organicité,</li><li>La découverte d'une gastrite chronique histologique ne remet pas nécessairement en cause le diagnostic,</li><li>Présence de troubles objectifs de la motricité et/ou de la sensibilité gastrique exacerbée par des facteurs psychologiques,</li><li>Association fréquente avec le syndrome de l'intestin irritable (Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>),</li><li>Ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Principes généraux de la prise en charge</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Forte relation médecin-malade :<br /><ul><li>Reconnaître l'existence des symptômes,</li><li>Ne pas dire aux patients que ses symptômes sont d'origine psychologiques,</li><li>Écoute empathique.</li></ul></li><li>Rassurer le/la patient(e) sur l'absence de gravité.</li><li>Éducation succincte sur la pathologie :<ul><li>Troubles de la motricité et de la sensibilité de l'estomac,</li><li>Aggravation par des facteurs psychologiques.</li></ul></li><li>Sérologie <em>H. pylori </em>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/serologie-helicobacter-pylori" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Si positive : FOGD</li></ul></li><li>Recherche de <strong>médicaments favorisants</strong> (Annexe 2),</li><li>Prise en charge des troubles psychologiques sous jacents ou associés (anxiété ++).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Règles hygiéno-diététique (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/dyspepsie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">fiche patient imprimmable</a>)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Arrêt de l'alcool et du tabac,</li><li>Réduire un excès pondéral,</li><li>Limiter la consommation de :<ul><li>Caféine,</li><li>Chocolat,</li><li>Plats épicés,</li><li>Aliments gras,</li><li>Boissons gazeuses,</li><li>Chewing-gum,</li><li>Jus d'orange, de pamplemousse ou de citron.</li></ul></li><li>Éviter les repas copieux,</li><li>Boire 1,5 L d'eau par jour,</li><li>Pratiquer régulìèrement une activité physique,</li><li>Éviter la prise d'anti-inflammatoires en auto-médication.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Médicaments</th></tr><tr><td colspan="3">En dehors des IPP en cures courtes, le niveau de preuve et/ou l'efficacité des traitements est faible ou médiocre.</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><strong>Douleurs</strong></p></td><td><p><strong>IPP</strong> :</p><ul><li>Uniquement pendant les phases douloureuses,</li><li>Pas d'indication à une administration en continu,</li><li>Peu de risque à l'utilisation des IPP au long cours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><strong>Symptômes postprandiaux</strong></p></td><td><p><strong>Prokinétiques</strong> :</p><p>Rapport bénéfice/risque discuté (risque de troubles du rythme cardiaque rare). <strong>AMM retirée dans cette indication</strong>.</p><ul><li>Dompéridone (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspepsie-fonctionnelle-adulte-domperidone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Métoclopramide</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><strong>Anxiété</strong></p></td><td><p><strong>Antidépresseur tricyclique :</strong></p><ul><li>Amitriptyline (25 à 75 mg/j) à doses progressivement croissantes, seule ou en association à un antispasmodique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspepsie-fonctionnelle-adulte-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>ECG à la recherche d'un QT long,</li><li>Chez le sujet > 65 ans ou aux antécédents cardiovasculaires peut se discuter une posologie initiale de 10 mg à augmenter toutes les semaines en cas de bonne tolérance (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspepsie-fonctionnelle-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,</li><li>Efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous-jacente.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3"><strong>Mesures associées</strong></th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Psychothérapie cognitive et comportementale,</li><li>Hypnose,</li><li>Méditation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><h3><strong>Ulcère gastrique et duodénal (UGD)</strong></h3><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - UGD : Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;">Clinique</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Syndrome ulcéreux typique :</strong><ul><li>Douleur<ul><li>Épigastrique sans irradiation</li><li>À type de crampe ou de faim douloureuse</li><li>Survenant 1 à 3h après les repas</li><li>Calmée par la prise d'aliments ou d'anti-acides</li></ul></li><li>Evolution par poussées de quelques semaines évocatrice d'<em> H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>)</li></ul></li><li>Nombreuses formes atypiques (localisation, rythme et/ou intensité de la douleur)</li><li>Complications :<ul><li>Hémorragie</li><li>Sténose (vomissements postprandiaux)</li></ul></li><li><strong>Examen physique normal</strong> en l'absence de complications</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Paraclinique</th></tr><tr><td><ul><li>FOGD d'emblée et cas de syndrome ulcéreux typique ou de signes d'alerte (Annexe 3)</li><li>+ biopsies :<ul><li>Eliminer un cancer</li><li>Recherche d'<em>H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>) <em>:</em><ul><li>Examen histologique</li><li><strong>Culture avec antibiogramme systématique</strong></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th>Principales étiologies</th></tr><tr><td><ul><li>AINS</li><li><em>H. pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>)</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Traitement des formes non compliquées d'UGD</caption><tbody><tr><th>Traitement des formes non compliquées</th></tr><tr><td><ul><li>IPP à dose curative (Annexe 1) 4 à 6 semaines<ul><li>Débuté juste après la fibroscopie</li><li>Durée<ul><li>Ulcère lié aux AINS ou à l'aspirine<ul><li>Duodénal : 4 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ulcere-duodenal-aux-ains-adulte-ipp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Gastrique : 8 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ulcere-gastrique-aux-ains-adulte-ipp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li><li>Ulcère lié à <em>H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>)<em> </em><ul><li>6 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ulcere-a-h-pylori-adulte-ipp-apres-eradication" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <strong>en plus</strong> du traitement d'éradication dans les cas suivants :<ul><li>Ulcère gastrique</li><li>Traitement par AINS, antiaggrégant ou anticoagulant</li><li>Persistance de douleurs épigastriques</li><li>Ulcère duodénal compliqué</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Éradication d'<em>H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>)</li><li>IPP à dose préventive au long cours (Annexe 1, après le traitement préventif), indiqué si :<br /><ul><li>Ulcère quelquesoit sa gravité et :<ul><li>Traitement par AINS, ou</li><li>Echec de multiples lignes de traitement d'<em>H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>)</li><li>Certains ulcères duodénaux non liés aux AINS ou à <em>H. pylori </em>(avis spécialisé)</li></ul></li><li>Ulcère compliqué et<br /><ul><li>Aspirine au long cours</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Suivi</th></tr><tr><td><p><strong>FOGD de contrôle</strong> en fin de traitement pour les<strong> ulcères gastriques</strong> pour éliminer un cancer, au moins :</p><ul><li>2 semaines après l'arrêt des IPP,</li><li>4 semaines après l'arrêt des antibiotiques anti <em>H. pylori</em> en cas d'éradication (Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><h3><strong>Gastrites</strong></h3><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Gastrites</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Rappels</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>La gastrite est une entité histologique,</strong></li><li>Pas de corrélation entre l'importance des lésions histologiques et la symptomatologie fonctionnelle,</li><li><strong>La présence d'une gastrite chronique ne suffit pas à écarter le diagnostic de dyspepsie fonctionnelle</strong> compte tenu de l'absence de corrélation clinico-histologique,</li><li>Il est incorrect de parler de gastrite pour décrire des symptômes ou des lésions visibles en endoscopie,</li><li>Le traitement de la gastrite dépend de son étiologie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Étiologies</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;"><strong>Gastrite aiguë</strong></td><td style="background-color: #d3f3e5; text-align: center;"><strong>Gastrite chronique</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Gastrite à <em>H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>),</li><li>Gastrite virale,</li><li>Gastrite phlegmoneuse.</li></ul></td><td><ul><li>Gastrite à <em> H. pylori </em>(Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>),</li><li>Gastrite auto-immune (maladie de Biermer : plus fréquente des gastrites non liées à <em>H. pylori</em>) (Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">la fiche</a>),</li><li>Gastrite lymphocytaire,</li><li>Gastrite granulomateuse,</li><li>Gastrite à éosinophiles,</li><li>Maladie de Crohn.</li></ul></td></tr></tbody></table><div><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Annexe 1 - Posologie des IPP</caption><tbody><tr><th><strong>IPP</strong></th><th><em><strong>H. pylori</strong></em></th><th><strong>Curatif</strong></th><th><strong>Préventif</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;">Lansoprazole</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-eradication-h-pylori-adulte-lansoprazole" target="_blank" rel="noopener">30 mg x2/j</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-lansoprazole" target="_blank" rel="noopener">30 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-lansoprazol" target="_blank" rel="noopener">15 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Ésoméprazole</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-eradication-h-pylori-adulte-esomeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg x2/j</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-esomeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-esomeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Oméprazole</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-eradication-h-pylori-adulte-omeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg x2/j</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-omeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-omeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Pantoprazole</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-eradication-h-pylori-adulte-pantoprazole" target="_blank" rel="noopener">40 mg x2/j</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-pantoprazole" target="_blank" rel="noopener">40 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-pantoprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Rabéprazole</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-eradication-h-pylori-adulte-rabeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg x2/j</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-curatif-adulte-rabeprazole" target="_blank" rel="noopener">20 mg</a></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-rabeprazole" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Annexe 2 - Médicaments favorisant la dyspepsie</caption><tbody><tr><th><strong>Médicaments favorisant la dyspepsie</strong></th></tr><tr><td><ul><li>Aspirine</li><li>AINS</li><li>Erythromycine</li><li>Tétracyclines</li><li>Anticholinergiques</li><li>Biphosphonates oraux</li><li>Corticoïdes</li><li>Fer</li><li>Potassium</li><li>Quinidine </li><li>Sildénafil</li><li>Tadalafil</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Annexe 3 - Indication des FOGD en 1<sup>ère</sup> intention</caption><tbody><tr><th><strong>FOGD en première intention</strong></th></tr><tr><td><ul><li>Âge > 45 ans,</li><li>Syndrome ulcéreux :<ul><li>Douleur :<ul><li>Épigastrique,</li><li>Rythmée par les repas ( survient 1 à 3h après les repas),</li><li>Soulagée par l'alimentation et les anti-acides.</li></ul></li><li>Évolution par poussées entrecoupées de rémissions</li></ul></li><li>Éthylisme ou tabagisme chronique,</li><li>Anémie ferriprive,</li><li>Amaigrissement,</li><li>Dysphagie,</li><li>Odynophagie,</li><li>Hémorragie,</li><li>Vomissements,</li><li>Masse épigastrique,</li><li>ATCD personnels de pathologie gastro-duodénale,</li><li>ATCD familiaux de cancer digestifs,</li><li>Impossibilité de suivre le/la patient(e)</li></ul></td></tr></tbody></table></div>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Dyspepsie fonctionnelle -Adulte -Amitriptyline (sujets âgés ou à risque cardiovasculaire)
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